Rétrecissement aortique

Le rétrécissement aortique correspond à un dysfonctionnement de la valve aortique, qui limite l’éjection du sang à partir du ventricule gauche du cœur vers tous les organes du corps.

Le rétrécissement aortique peut avoir plusieurs origines et entraîne des symptômes et complications mettant en jeu le pronostic vital du patient à moyen terme. Cela nécessite donc un traitement adapté de sa cause pour rétablir le fonctionnement normal de la pompe cardiaque.

Rétrécissement aortique : qu'est-ce que c'est ?

Le cœur fonctionne comme une pompe qui éjecte le sang depuis le ventricule gauche vers tout l’organisme au travers de l’aorte. L’aorte est l’artère principale qui sort du cœur et qui se subdivise ensuite pour alimenter toutes les artères du corps. Entre le ventricule gauche et l’aorte, la valve aortique empêche le retour du sang vers le ventricule. D’autres valves cardiaques assurent la même fonction dans divers endroits du cœur :

• la valve pulmonaire entre le ventricule droit et l’artère pulmonaire ;
• la valve mitrale entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche ;
• la valve tricuspide entre l’oreillette droite et le ventricule droit.

Le rétrécissement aortique correspond à une atteinte et à un dysfonctionnement de la valve aortique qui réduit le volume éjecté par le ventricule gauche vers la circulation générale.

Causes du rétrécissement aortique

Le rétrécissement aortique peut avoir plusieurs origines :

• Un rétrécissement aortique congénital est une malformation des valves cardiaques, qui sont épaissies dès la naissance. Généralement, ce rétrécissement aortique reste asymptomatique au cours de l’enfance et de l’adolescence et ne devient symptomatique qu'entre 30 et 65 ans.
• Un rétrécissement aortique post-rhumatismal résulte d’épaississements des valves cardiaques, qui peuvent secondairement se calcifier. Grâce aux traitements des pathologies rhumatismales aigües, cette pathologie est devenue plus rare aujourd'hui.
• Un rétrécissement aortique dégénératif (ou rétrécissement aortique calcifié ou maladie de Mönckeberg) est la forme la plus fréquente chez les personnes âgées (au-delà de 65 ans). Les valves cardiaques se calcifient progressivement et finissent par se rigidifier.

Des causes plus rares de rétrécissement aortique sont possibles :

• la maladie de Paget (maladie osseuse) ;
• l’insuffisance rénale terminale ;
• la polyarthrite rhumatoïde ;
• l’ochronose (pigmentation bleu-noir de la peau et des muqueuses). 

Symptômes et évolution du rétrécissement aortique

Le rétrécissement aortique peut ne donner aucun symptôme pendant plusieurs années (rétrécissement aortique asymptomatique). Lorsque les symptômes apparaissent, ils sont de trois types :

• La dyspnée d’effort (respiration anormale suite à un effort physique) est le symptôme le plus fréquent. Le patient est très essoufflé dès le moindre effort physique.
• L’angor (autrefois appelé angine de poitrine) dans plus de 60 % des cas avec des douleurs au niveau de la poitrine.
• La syncope survient soit au moment d’un effort physique, soit lors d'une position debout prolongée. 

Dans certains cas, il peut survenir une hémorragie digestive, dont le mécanisme est mal compris.

Le rétrécissement aortique peut être à l’origine de nombreuses complications parfois très graves :

• des troubles cardiaques (fibrillation auriculaire, troubles de la conduction cardiaque avec risque de bloc auriculo-ventriculaire) pouvant aller jusqu'à l'insuffisance cardiaque ;
• une mort subite par arrêt cardiaque parfois même chez des patients asymptomatiques ; 
• une endocardite infectieuse (infection de la paroi interne du cœur) (rare) ;
• des embolies calcaires systémiques (rares) qui peuvent toucher le cerveau, le rein, les artères coronaires, la rétine (à partir du rétrécissement aortique, des dépôts de calcaires cheminent grâce à la circulation et se déposent à d'autres endroits). 

Diagnostic du rétrécissement aortique

À l’auscultation, le rétrécissement aortique se manifeste par un souffle cardiaque. Différents examens peuvent ensuite être prescrits par le médecin pour confirmer le rétrécissement aortique :

• Une radiographie thoracique, parfois normale, peut mettre en évidence des calcifications aortiques. 
• Un électrocardiogramme reste normal lorsque le rétrécissement aortique est peu évolué et asymptomatique. 
• L’échographie cardiaque Doppler est l’examen clé qui permet de confirmer le diagnostic, de déterminer la gravité du rétrécissement et d’estimer les conséquences du rétrécissement aortique.
• L’échographie cardiaque Doppler de stress sous dobutamine permet de déterminer le retentissement du rétrécissement aortique sur le fonctionnement du cœur et notamment du myocarde (muscle cardiaque). 
• Le coronoscanner est une technique de scanner permettant de visualiser les artères du cœur. 
• La coronarographie est un examen qui permet d'acheminer un cathéter depuis l'artère fémorale jusqu'au cœur pour examiner précisément la valve aortique. 

Rétrécissement aortique : quel traitement ?

Dans le cas des rétrécissements aortiques asymptomatiques, le traitement n’est pas obligatoire, mais une surveillance étroite est mise en place dès le diagnostic pour prévenir la survenue de toute complication grave.

Des médicaments pour traiter les symptômes du rétrécissement aortique peuvent être prescrits, mais ne stoppent pas l’évolution de la pathologie.  

Le traitement du rétrécissement aortique symptomatique est nécessaire en raison du risque de complications mortelles. Le traitement repose alors sur la chirurgie avec 3 interventions possibles en fonction du cas précis du patient :

• Le remplacement de la valve aortique au cours d’une opération à cœur ouvert par une prothèse mécanique ou biologique est proposé lorsque le rétrécissement aortique devient serré (c’est-à-dire que le diamètre d’ouverture de la valve est < 8 mm) et que les symptômes sont importants.
• L’implantation percutanée d’une valve aortique, ou TAVI (pour Transcatheter aortic valve implantation), consiste à implanter une valve aortique par voie vasculaire à partir de l’artère fémorale (technique similaire à la coronarographie). Cette technique récente est réservée aux patients dont le rétrécissement aortique est inopérable par la chirurgie classique. Mais une nouvelle étude montre l'intérêt de cette technique chez les patients à faible risque avec une incidence de décès, d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou de ré-hospitalisation à 1 an de seulement 8,5 % (contre 15,1 % avec le remplacement valvulaire chirurgical) et une durée d'hospitalisation plus courte (source : New England Journal of Medicine).
• La valvuloplastie percutanée est aujourd’hui presque abandonnée en raison du risque important de récidive. Elle consiste à dilater la zone de rétrécissement grâce à un ballonnet amené au site du rétrécissement par voie vasculaire. 

Une fois la valve aortique atteinte remplacée, le patient guérit sans séquelles et sans récidives.